Registratieformulier eerste bezoek Dit is een beveiligde omgeving.Afspraakgegevens Soort behandeling (verplicht) Klik hier voor tarieven en vergoeding Consult met behandeling AcupunctuurConsult met behandeling laseracupunctuur (geheel pijnvrij)Consult met behandeling TuiNa massage (1 uur)Consult met behandeling TuiNa massage (25 minuten)Consult met behandeling CuppingConsult met behandeling Gua ShaConsult met behandeling Cosmetische AcupunctuurConsult met behandeling Japanse gezichtsmassage (Kobido)Enkel consultTelefonisch/videocall consult Heeft u een voorkeur voor een man of vrouw als behandelaar? Klik hier voor ons team manvrouwgeen voorkeurbij: Wanneer wilt u een afspraak inplannen? (verplicht) deze weekvolgende weekgeen voorkeur Heeft u een voorkeur voor een dag? (verplicht) maandagdinsdagwoensdagdonderdagvrijdagzaterdaggeen voorkeuranders, namelijk... Heeft u een voorkeur voor een dagdeel? (verplicht) Klik hier voor openingstijden ochtendmiddagavondgeen voorkeuranders, namelijk... Persoonsgegevens Voornamen (verplicht) Achternaam (verplicht) Geboortedatum (verplicht) Geslacht ManVrouwZeg ik liever niet E-mailadres (verplicht) Telefoonnummer (verplicht) Straat en huisnr. (verplicht) Postcode (verplicht) Plaats (verplicht) Verzekeraar Relatienummer / Polisnummer / Klantnummer bij verzekeraar Hoofdklacht (verplicht) Hoe bent u bij ons terecht gekomen? Zoekmachine (Google, Bing, Yahoo)Huisarts, fysiotherapeut, verloskundige, of andere behandelaarKennis, vriend of familieAnders... Opmerking Ik schrijf mij in voor de driemaandelijkse nieuwsbrief. Uitschrijven kan altijd via de nieuwsbrief.Ik stem in met het verwerken van mijn gegevens conform de privacyverklaring. U kunt via deze link meer lezen over voorbereiden voor een bezoek aan de Chinees geneeskundige. Voor onze tarieven kunt u terecht op deze pagina. Mocht u na het insturen van het formulier onverhoopt toch niet kunnen, dan kunt u per Whatsapp contact met ons opnemen voor aanpassingen: 06 875 88 336Δ